话说居民医保和药品集中采购

又到了一年居民医保（普惠险）缴费的时候，今年部分省份好像涨到了400元/年，所以很多人在网上发牢骚。恰好这两天药品集采第十一批谈判完成，平均降幅百分之七十，但传言大批进口药将退出中国市场。于是又有一大批人谴责，说药品谈判让好药都退出了中国市场，医院全剩仿制药了，罕见病用药等更是没有进入谈判目录。

对于医保的具体运行我不是很懂，但用仅知道的一点点来判断，上述两种观点都太过片面，所以我想关于这两件事唠叨两句。

什么是医保？我个人理解，医保就是政府为了让所有人都能看得起病，不因常见病耽搁治疗或返贫，是对公众正常医疗需求的托底。所以，医保的功能应该是保障最基本的医疗需求，让公众有病能看得起，而不是享受高端医疗的过程。因此，我认为，罕见病用药、基因免疫疗法等价格特别高昂的药品就不应该被纳入医保范围，这些应该由特病慈善来补充。同样的逻辑，如果治疗同样一种疾病，有国产药和进口药，假如两者疗效分别为90%和100%，但价格分别为10元和30元，那我更支持医保只报销10元的国产药。

为什么我持这种观点，而不是支持更贵，更好的进口药进入医保（其实绝大多数为外资品牌药品，而不是国外生产药品，大多数网民表达有误）？并不是要坚决支持国产，或对外资品牌在国内赚钱有心理障碍，而仅是因为我知道现在我国医保基金亏空比较大，即使药品集采谈判了这么多次，药品降价已经达到了70%，甚至90%，医保依然亏空严重。如果不设限的将外资品牌药品纳入医保，那么医保的缺口将更大，这是当前我国财政无法承担之重，也必将导致更多的人享受不到医保。

我国医保分两种，一种为城镇职工医保，另一种为居民医保。城镇职工医保是上班族的医保，缴费基数普遍较高，当前这一块大致是有盈余的，但参保人数较少，去年仅为3.8亿人左右。且随着时间的推移，退休人数会越来越多，而交社保的上班族人数不可能显著增加，因此这一块后面是否能够持续盈余还不好说。另一块是居民医保，就是给住在城市里的无业人群，和农村居民设计的医保，也就是我第一段说的年费400元被很多人吐槽的这种普惠医保。这一块去年参保人数约为9.5亿人，缴费收入仅3955亿元，支出却高达10660亿元，去年就亏空了超过6700亿。医保亏空只能靠国资收益转移支付，和财政补贴，但这么大的亏空对政府来说是巨大的负担。这就是我国医保改革的成本，要想覆盖全民，就得稀释每个人占有的量。

很多人抱怨说以前医院看病医保能报进口药，为什么现在全变成了国产药？原因就在上面那段，原来能够享受医保的只有上班族，而现在变成了全民，多了快10亿人出来，医保收入却没有增加多少，当然无法像以前那样报销了。

那么有没有人会公然站出来反对居民医保部分，即9.5亿非上班族享受的普惠医疗人群，说他们稀释了原有的医保资源？我想不会有的，因为这关乎正义、道德、爱心、人权等大帽子，没有人敢冒大不韪。但是网上却有人在声讨居民医保经常涨价，他们要抵制，以后不交了。看，就是占了医保便宜的人，拉低了职工医保福利的人在抱怨医保收费太高了，但其实他们一年交的费用仅为职工一个月的费用而已。

对医保的不了解，导致很多人即抱怨保费高，同时又抱怨没有好药品。但这纯粹是伪命题，因为我国医保收费压根就不高，国产药品质量也不差。先说药品质量问题，目前国产药已经开始出海，欧洲和美国都是我国药品出口的目的地，可见药品质量并不是像网传的那样和欧美国家差距巨大。

再说医保费用问题，我国居民医保是普惠医疗，就是福利性医保，年收费仅400元人民币，大概为56美元。而美国是没有普惠医疗的，最低的医疗保险年收费约为3000美元，是我国的53倍以上。这就解释了为什么美国医保可以报贵的药，可以报护理费，而我国却不行，根本原因就是人家医保交的多，所以有钱。

又有人说了，印度比我们穷多了，但依然是免费医疗，这怎么解释？其实这也是一种错误信息，可能来源于别有用心的人断章取义。印度并不是免费医疗，而是混合制医疗，医保只报销不到400种基础药物，只涵盖最常见的用药，而其他药品则需要自费。另外印度医疗资源高度紧张，并不是感冒就能住院享受免费医疗，而是很多大病都排不上医院床位，等排上可能疾病已经战胜了人。就这么紧缺的医疗资源，印度住院依然是收费的，而不是网传的免费的。实际情况是，印度约有70%的住院是由私人医院承担的，这是不在医保之光照耀之下的。同时公立医院比较贵的检查、药品、手术、和护理也都不在医保范围之内，综合而言，印度住院个人大概需要承担70%费用，而不是免费。

经过多年的建设，我国医疗资源已经快要赶上发达国家（按每千人享受的医生数、护士数、病床数来计算），医保覆盖范围已经超越绝大多数发达国家，同时有超过三分之二的人口享受着普惠医疗，这在全世界都是罕见的，是巨大成就。因此，对于网上不断声讨我国医保政策的言论，我即感到无奈，又感到痛心。到底如何才能让他们都满意？

无论是谁，都不会期望最低工资标准能保障他们吃帝王蟹，那为什么要期望普惠性医疗能保障罕见病和基因疗法等高端医疗支出呢？医疗权平等，人权平等，生命权平等，那是指在你同样能够为自己支付医疗费用时你将平等的享有被治疗的权力，而不是你享有由他人或国家买单的奢侈医疗的权力。你自己都照顾不了自己，为什么要把这种责任推到别人身上？

医疗众筹就是解决医保能力之外的一种制度，如果医保报销后依然无法承担，或所得的病不在医保之内，那么这种基于人情和人性的众筹便会补充进来。但这种制度是基于情感和人性的，并非强制的约束，当这种制度被玩坏，当品德的丑陋战胜人性的善良时，这种模式便被迫退出了。

和医疗众筹相似的一个道德陷阱是，因为居民医保没有购买门槛和风险定价，因此导致了逆向选择，即年轻身壮的人都不买居民医保；而买了的老人都想“回本”，于是无病也要去村镇医院“保养”的医保浪费现象屡禁不止。在这种道德风险下，可以预见的是，居民医保将持续高额亏空，且需要持续的高额补贴；由此，医疗降本可能也会成为一种常态。

再说点和上述医保制度无关的，纯属牢骚。

在雪球网上，很多人自称是A8或A9（金融资产8位数或9位数），但他们也在抱怨医保里没有好的进口药和外资的新研药。我不由的想，为什么金融资产上千万，甚至上亿了，还要依赖医保，就不能花自己的钱照顾下自己的身体吗？医院除了医保范围的药，也有非医保药；即使医院没有这种药，社会药房也有，自己这么有钱了为什么就不能自费呢？同时除了公立医院外，很多公立医院还设有国际分院、也有很多私立医院，这些都可以满足富有人群的高端医疗需求，为什么这么有钱了，还要死磕公立医院，去和保障需求的大众争夺资源呢？

以上，我个人认为，很多人还是缺乏自己照顾自己的认知，总想着国家能负责自己的一切，这是巨婴心态。同时买了普惠医疗就想赚回来，生了病无论自己多富有都想众筹，这都是道德缺失。由此，我觉得医保和其他很多社会保障一样，都要在政策和技术层面改革的同时，还需要培养大众的责任感和道德观。